Swiss Cheese Model (SCM)

De Engelse psycholoog James T. Reason (Manchester University) introduceerde in 1990 het Swiss Cheese Model, ook wel SCM, Zwitsersekaasmodel of Gatenkaasmodel genoemd. Binnen het Swiss Cheese Model is sprake van verschillende barrières, die in de gatenkaas met losse plakken worden aangeduid. In het geval van 4 barrières zal een incident uitsluitend plaatsvinden als alle vier de barrières falen. Je zou kunnen zeggen: als een pijl ongehinderd door 4 in elkaars verlengde gelegen gaten in de plakken kaas kan vliegen.

In welke lagen faalde het systeem volgens het Swiss Cheese Model?

Tijdens het ongevalsonderzoek lopen we het gehele ongevalstraject na en inventariseren we per barrière hoe effectief deze is geweest. Waar faalde het systeem? Ontstonden gaten door organisatorische of technische fouten, door onkunde of menselijke fouten …? Door dit in kaart te brengen kunnen we de oorzaken van het ongeval achterhalen; de bovenliggende oorzaken, maar ook de achterliggende oorzaken. Daarnaast geven we advies over hoe de barrières beter kunnen functioneren om het risico weg te nemen of te verkleinen tot een aanvaardbaar risico. Wellicht is het noodzakelijk een barrière toe te voegen om de veiligheid op de werkvloer te kunnen borgen. Wat er ook nodig is, VTA Nederland zoekt het graag voor u uit!